手术室管理规章制度

（经典）手术室管理规章制度13篇

在充满活力，日益开放的今天，制度对人们来说越来越重要，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。那么拟定制度真的很难吗？以下是小编精心整理的手术室管理规章制度，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

1.在科主任领导下，护士长全面负责手术室管理。

2.工作人员管理：

2.1手术室工作人员，必须严格遵守手术室各项规章制度。

2.2进入手术室时必须穿戴手术室专用的隔离衣、裤、拖鞋、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。

2.3进入手术室人员未取得院级管理部门的许可，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间使用。

2.4除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需有老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的.管理和指导，不得任意游走及进入其他的手术间。然任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。

2.5手术室24小时值班制，值班人员应坚守岗位，不得擅离职守，以便随时进行各种紧急手术。患者进入手术室由护理人员陪伴，保证患者安全。

2.6手术室工作人员暂离手术室外出时，需向护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。

3.环境管理：

3.1保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员需要就餐者应在指定地点就餐。

3.2无菌手术与有菌手术应分室进行，有接台手术时应先做无菌手术，后做有菌手术。两台手术间进行空气消毒。

3.3手术每周彻底清洗、消毒一次，每月做细菌培养。如果超过标准，应立即分析查找原因。如有特殊感染应及时上报感管理科。

3.4感染性手术应放置感染手术间，术毕严格按消毒程序处置房间及物品。感染性手术未做细菌培养，手术后按特殊感染手术处理。

3.5接送手术病人的推车应严格区分内用和外用，不得混用。

4.手术室的药品、各科手术仪器、急症器械物品及特殊手术用品由专人保管，定期检查、检修、补充，以保证手术正常进行。

5.手术室按时接手术病人，持手术通知单，核对病房、患者姓名、年龄、性别、床号、手术名称、手术时间、手术部位，询问是否禁食、是否注射术前用药，带好病历及X光片等。

6.手术室应对患者做详细登记，按各科手术统计并上报有关科室。

7.手术切下的标本妥善保存，由专人负责送检，与病理科严格交接。

第一节手术室的环境管理

手术室是为了病人进行手术治疗的重要的部门，不仅要求有科学合理的建筑位置和布局，先进齐全的仪器设备，还要有严格的无菌管理制度，以确保手术的安全性和和高效性。

1.手术室的位置

手术室应安排在医院内空气洁净处，一般位于建筑的较高层，靠近手术科室，方便接送病人，与监护室相邻。

2.手术室的布局

手术清洁区附属房间包括：刷手间，无菌器械间，敷料间，仪器间，药品间，麻醉间等。手术供应区附属房间包括：更衣间，更鞋及洗浴间等。

3.手术间的`清洁和消毒

为保障手术室的无菌操作环境，必须建立严格的卫生，消毒隔离制度。无菌手术和有菌手术应严格分开，若二者在同一手术间内连台，应先安排无菌手术。日常的空气净化，消毒可以使用层流洁净系统，地面及室内物品可用有效氯消毒液擦拭。

乙型肝炎表面抗原阳性病人手术后的处理：物品及地面处理，可用20xxmg／L含氯消毒液浸泡30分钟，布类物品可不必焚烧，用含氯做感染手术标志，送洗衣房处理，空气消毒后封闭时间30分钟，然后通风，彻底打扫卫生。

第二节手术室的物品管理

1、敷料管理

1.1手术室布类管理

1.2手术室敷料的类型

1.3常见布类与敷料的名称及用途

2、手术仪器保管制度

2.1.建立档案：每台仪器领回后，应将仪器的名称、生产厂家、购买时间、价格、购买责任人等登记在账本上，或输入计算机管理。对说明书、操作手册、维修手册等资料复印件集中保管，以便查询。

2.2.培训制度：新进仪器应请销售业务员介绍仪器性能、操作步骤、清洁消毒和保养方法，使人人熟悉。

2.3.设操作程序卡：每台仪器制作各自的操作程序卡，挂在仪器旁，随时提供使用操作提示。

1、手术室工作人员必须严格遵守手术室人员职责、手术室管理制度。

2、保持室内整洁和安静，禁止大声喧哗，禁止吸烟。进入手术室前穿刷手服、戴口罩、帽子、换手术室专用鞋；外出时更换外出衣和外出鞋。

3、严格按外科手消毒的.清洗消毒操作流程执行。

4、严禁将私人物品带入手术室。

5、手术室物品固定放置，标识统一，专人负责添加保管。

6、手术器械位置固定，专人保管，每日清点，确保各类无菌器械均在有效期内，定期维护保养。

7、手术室器械原则不外借，若需借出，必须有护士长签字同意，做好登记。

8、种植体等贵重材料专人保管，及时添加。

9、手术室护士根据预约表，提前做好一天的手术安排。若需特殊器械、材料。应提前沟通并做好准备。临时增加手术室至少提前30min通知手术室，用物备全，方可进行。

10、巡回护士提前10min到达手术室，确认患者信息，确认手术医生、医助和器械护士，准备手术。

11、器械护士接到病历后核对患者信息及化验单，遵医嘱监测生命体征和血糖后进入手术室。

12、手术人员按照手术安排到制定手术间进行手术，不得随意进出其他手术间，严格控制参观人数。

13、手术护士术后做详细登记，及时统计上报。

14、手术结束后，器械护士必须尽快完成手术器械的清洗工作，做好交接。

15、连台手术时，手术人员必须更换手术衣和手术手套。

16、手术室保持清洁整齐，术后紫外线照射消毒45-60min。每周一次彻底清洁消毒，每月做空气检测。

17、对于特殊感染的手术，靠后安排，术后严格按国家规定的消毒灭菌方法进行处理。

18、除急会诊和设备维修人员，严禁非手术人员进入手术室。

一、在护士长领导下担任器械或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作 ……此处隐藏9514个字……供给室进行清洗消毒灭菌。

六、严格交接手续，查对无误后进行器械登记，双方签字，记录完善。对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁手术室使用。

七、消毒供给中心接到器械后，按照清洗消毒的流程〔10个步骤〕进行处理，并进行生物监测，待监测结果合格前方可发放手术室使用，记录详实。

八、建立标准的操作流程，质量控制和追溯机制，发现问题立即启动追溯系统。

九、手术室使用前，再次检查器械包的完整性，包内包外指示卡的情况是否符合灭菌要求，然后使用。并保存灭菌指示卡于病历中，以备查验。

十、急诊手术须使用外来器械时，必须履行上述手续，手术室、消毒供给中心和手术科室人员严格遵守本制度，并记录全面。否则后果自负。

十一、器械供给者原则上不允许进入手术室，如为技术人员、必须现场指导器械使用时，应事先经过手术室安排的培训方案，初步了解手术环境和无菌要求前方可申请，并征得手术室护士长同意后进入，每次限一人。

十二、手术室或消毒供给中心不负责保管厂家手术器械，手术结束，对器械进行初步处理后交于器械供给者并有交接手续。十三、医务人员在植入物使用前，应严格核对，检查其包装的`完好性，有效性，标识齐全清楚，方可使用。

十四、严禁手术人员私自使用未经医院器械科或采购中心检验的植入物，否则，一经发现，严肃处理；一旦出现问题，后果自负，并追究相关人员的责任。

附：外来器械〔包括植入物〕必须是经过医院严格监控，器械科或采购中心应查看有关资料，符合医疗器械监督管理条例第26条规定：医疗器械经营企业和医疗机构从取得医疗器械生产许可证的生产企业或取得医疗器械经营许可证的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可证明，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。

1、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2、非手术室工作人员严禁进入手术室，确需进入须报经业务副院长批准。进入后应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。

3、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置，经常检查，以保证随时进行各种紧急手术。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经护士长同意。麻药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。

5、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。

7、负责保存和送检手术采集的标本。

8、除急诊手术外，手术通知单须于术前一日交手术室以便准备。

9.接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室

手术室查对制度

1、接病员时要查对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药情况。

2、手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前和缝合前清点所有敷料和器械，核对无误后方可进行缝合。

一、术前准备

1、应完成各种手术病人各项常规检查和专科要求的必要生化检查、特检。Ⅰ、Ⅱ类手术病例，要求4—5日内安排并实施手术。

2、Ⅱ类手术应完成手术前讨论小结，包括术前诊断、诊断依据、手术指征，如系探查手术应注明探查目的、拟行手术的名称、术中注意事项和可能出现的困难、意外情况、并发症以及预防措施等。且应有主治医师以上人员的签名。

3、各种手术，应向患者家属讲明手术目的、效果、必要性、危害性及可能出现的意外情况，家属同意手术并签全名，方可手术，需输血的写好输血协议书，家属不在，可找其单位主管领导或法人代表签全名同意手术，无家属无单位者，由手术医师向业务院长汇报病情，并报院长同意。

4、必须严格按照各级医师手术操作的权限进行手术，审批权由院长决定。

5、手术室必须坚持择期手术周安排制度，其周安排表报业务副院长以利于统筹安排。

6、加强手术室各项感控措施的落实。

7、如术前准备不完善者，手术室有权停其手术。

8、坚持后勤院领导定期到手术室查房的制度，做到及时发现和处理故障，保证手术室医疗设备和供电的正常运行。

二、术中

1、各级手术医师应根据各级人员手术范围规定的`项目承担手术，不得跨范围手术，违者出现医疗差错事故应由本人承担责任。

2、术中如遇到困难，应及时请示上级医师，不得擅自手术，以免造成不正常医疗效果。

3、各手术科室应具有书面的手术操作常规步骤、手术方式和程序。

三、术后

1、手术完毕由术者、麻醉师、手术巡回护士共同护送病人回病房并交班，手术记录应于手术后24小时内由手术者完成，并有上级医师签全名，手术过程应按要求详细描写、字迹清晰。

2、术后3天内，每天应有查房记录，业务院长至少应查房一次。如遇紧急情况应采取应急措施，同时报告手术者或上级医师，并根据上组医师意见及时处理。

3、术后3—5日，应更换伤口敷料，如遇伤口感染，必须请手术者或上级医师查房，及时作出处理，并记载实施。

4、麻醉医师应手术后3天内探视病人，有无麻醉并发症，记录后签全名，急诊手术病人手术后24小时内完成随访。如出现麻醉并发症，应由麻醉医师与手术医师联系后共同处理。

5、术后的各种治疗、换药、拆线，均应有病程记录，密切观察病情变化，除住院医师应坚持早晚查房外，3天内必须有科主任查房记录，1周内应有业务副院长的查房记录。

麻醉工作制度

1、麻醉医生应在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。

2、麻醉前，应认真检查麻药、器械是否完备，严格执技术操作常规和查对制度，保证安全。

3、麻醉医生在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。

4、手术完毕，麻醉终止，麻醉医生要把麻醉记录单各项填写清楚。并亲自护送病人到病房，并向管床医务人员交待手术麻醉的经过及注意事项。术后二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。

5、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻药品应及时补充，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人做好准备。